送检样品登记表（填写示例）

①送样单位	名称(全称)： XXX公司
	地　  址：  北京市海淀区XX街222号
	传　  真：  66112080-607	联系电话：66112080
	邮政编码：100081	联 系 人：张XX
②待检样品	样品数量：  2片
	生产单位：　  XXX公司 　　　　　　　　　　　　　 注册商标名称：ACC
	生产单位地址：北京市海淀区XX街222号
	③ 产品序号 ④ 型号　 标称功率　 种类　  　　 产品序号　  型号　  标称功率　 种类 1.　　　　 　  I　  125*125   2.4W　  单晶　　　10.  ___________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　 2.　　　　 　  II　 125*125   2.4W　  单晶 　　  11.____________________________　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 3.　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　12. ____________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　 4.　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　13. ____________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　 5.　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　14. ____________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　 6.　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　15. ____________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　 7.　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　 16. ____________________________　　　　　　　　　　　　　　　　 8.　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　17._____________________________　　　　　　　　　　　　　　　　 　 9.　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　18. _____________________________
	有无说明书或其它配件：无		送检样品的包装：泡沫
检验项目及要求： 　　 　 ⑤ 两片电池分别测I-V特性
样品检验后的处理方式： （1）　 受检单位自行取走。　　　　　　 　　　　　　　　　　（　  　） （2）　 受检单位委托质量检测中心寄回（运费受检单位负责）。  （  ∨  ） （3）　 受检单位委托质量检测中心自行处理。　　 　　　　　　（　  　）
以上表格送样方填写
样品接收时状态：				样品接收日期：
样品有无说明书或其它配件：
产品序号　　　 　 实验室编码　　　　　 　产品序号　　　 　　实验室编码 1.　　　　　　　　　　　　　　　　　　 10.  　　　　　　　　　　　　　　　　　  2.　　　　　　　　　　　　　　　　　　  11. 　　　　　　　　　　　　　　　　　  3.　　　　　　　　　　　 　　　　　　  12. 　　　　　　　　　　　　　　　　　  4.　　　　　　　　　　　　　　　　　　 13. 　　　　　　　　　　　　　　　　　  5.　　　　　　　　　　　　　　　　　 　14. 　　　　　　　　　　　　　　　　　  6.　　　　　　　　　　　　　　　　　　  15. _____________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　 7.　　　　　　　　　　　　　　　　　　  16. 　　　　　　　　　　　　　　　　　  8.　　　　　　　　　　　　　　　　　　  17. 　　　　　　　　　　　　　　　　　  9.　　　　　　　　　　　　　　　　　　  18.
双方确认:  　　送样方签名：  　⑥张XX   　 　　　　　 接收人签名：

送检样品登记表填写说明：

①请填写送检单位的详细信息。

②请填写送检样品的详细信息，如某一项目没有请打斜杠划掉。

③请厂家对送检的电池片进行编号，并在“产品序号”一栏中对应填写，以便区分

④请填写送检样品的详细信息，包括型号、标称功率、种类，如某一项目没有请打斜杠划掉。

⑤请送检单位对应报价单上的检测项目填写需要检测的项目以及要求。

⑥请送样方确认后签名。